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El modelo IPIROPPLAN

Dr. Luis Arocha Mariño

“Cada persona es un individuo único. Por tanto, la psicoterapia debería formularse para satisfacer la unicidad de las necesidades del individuo, en vez de adaptar a la persona para que quepa en el ‘lecho de Procusto’ de una teoría hipotética de la conducta humana”

Milton Erickson

A partir de la revisión de distintos autores y propuestas presentadas en otro lado (ver artículo “la comunicación humana como matriz para la psicoterapia por objetivos estratégicos” (6), decidimos elaborar un procedimiento estratégico que nos facilitara las labores clínicas y docentes, tomando en cuenta los aspectos más resaltantes y vitales de dichos enfoques. De allí surge la propuesta IPIROPPLAN, que presenta la ventaja de configurarse como un acróstico, lo cual favorece la mnemotecnia del procedimiento, brindando ciertas ventajas a los alumnos del postgrado cuando comienzan y continúan su entrenamiento en competencias psicoterapéuticas, en las asignaturas correspondientes. Por otro lado, ofrece al más experto la facilidad de contar con un registro coherente y sistemático de su trabajo psicoterapéutico, accesible para consultar y actualizar fácilmente. En síntesis, en el presente trabajo presentamos un modelo sencillo que intenta contextualizar cada caso, disponer de apoyo terapéutico mediante la asunción de diferentes enfoques como una “caja de herramientas”, y que permita al consultante o consultantes resolver o minimizar la situación que le aqueja, impactando positivamente su calidad de vida.

Los elementos constituyentes del modelo que consideramos son:

Identificación del consultante:

Como encabezamiento del modelo propuesto iniciamos, bajo una visión sistémica, una identificación del consultante, llamando consultante a la persona que acude a la consulta solicitando ayuda para sí o para otra persona, generalmente algún allegado. Es importante esta distinción ya que nos permite identificar rápidamente a quién o quienes afecta el problema, dificultad o asunto que motiva la solicitud de ayuda. Además nos ofrece otra ventaja relevante: el que detectemos que existe efectivamente una situación particular que amerite algún tipo de intervención correctiva. Esto puede establecerse calculando el riesgo de que se presente a futuro una alta exposición a enfermedades, daños al patrimonio personal o familiar o alguna otra expresión de orden psico(pato)lógica que implique una afectación de las condiciones de vida. Al respecto asumimos la posición de Fisch et al de llamar cliente a la persona que “está buscando activamente la ayuda de un terapeuta … En cambio, paciente es aquel que el cliente define como persona desviada o perturbada, trátese de él mismo o de otra persona” (1). Nosotros añadimos dentro de la definición de paciente(s) a aquellas personas que el terapeuta considera, en función de su experiencia técnica, que está perturbado o corre riesgos de perturbarse o perturbar a otros en un futuro. Por ejemplo, alguien que ha sostenido un estilo psicopático en los últimos años y acompaña a su pareja, quien padece trastornos depresivos, es considerada por nosotros como paciente, aun cuando el cliente depresivo no lo reconozca como tal, particularmente si detectamos que hacia un futuro existe la posibilidad de infligir algún tipo de daño al consultante inicial.

Esta distinción entre cliente y paciente nos brinda una primera oportunidad para calcular el grado de colaboración u oposición que tendremos en relación a nuestras posibles Acciones Terapéuticas Específicas (ATE) que emprendamos en la búsqueda de soluciones al problema que el consultante nos plantea, constituyéndose en una guía útil para la planificación del caso.

También nos interesa considerar si el consultante acude solo o acompañado a la consulta, puesto que este hecho unido al anteriormente comentado, nos da de por sí idea de ante quien estamos y de que manera sus recursos pueden ser valiosos para el cambio terapéutico; generalmente quien viene acompañado nos expresa, mediante este hecho, cierta debilidad en cuanto a su capacidad para tomar decisiones de importancia o una condición temporal que lo limita (adolescencia, enfermedad física, fobia, inseguridad, etc); en el otro extremo del espectro, el miembro de una pareja que acude solo, planteando un problema marital, nos habla quizá acerca de que el otro miembro de la pareja no se considera paciente y muy probablemente tengamos que valernos de algún suterfugio comunicacional para hacerlo llegar a terapia.

Otro aspecto a considerar en la aplicación del IPIROPPLAN en sí mismo es el familiograma o matríz genética y vinculativa del consultante, pues nos permite detectar reiteraciones que sirven de mantenimiento a los problemas humanos. En nuestro medio muchas veces es difícil obtener información más allá de una generación, pero vale la pena el esfuerzo ya que constituye una forma rápida y sencilla de obtener mucha información útil, así como identificar posibles alianzas con familiares que brindan recursos para la terapia. Por ejemplo, en una ocasión descubrimos una hermana que no vivía con una paciente que atendíamos, pero que una vez llamada a colaborar en la consulta resultó de gran apoyo emocional para la consultante quien se encontraba con dificultades para resolver una crisis ansiosa y depresiva.

Tomando en cuenta la visión sistémica en ocasiones el problema será ubicado no sólo en la dimensión individual, sino también en la familiar, de pareja, en la laboral, en lo social. De allí que prestemos atención a las variables más frecuentes que inciden en las decisiones del consultante: la concepción y manejo de lo personal, lo familiar, lo social, lo laboral, lo financiero y el entretenimiento.

Estos aspectos esenciales que sirven para una aproximación inicial al caso que se nos presenta podemos registrarlos desde la misma llegada inicial del consultante, antes o posterior a la pregunta-consigna con que solemos iniciar el abordaje IPIROPPLAN: ¿Qué lo(s) trajo por aquí?, pregunta la cual es una modificación temporal (colocamos el verbo traer en pasado) de la que utilizan como consigna el grupo O´Hanlon- Wiener-Davis (2), con la finalidad de crear un marco positivo hacia futuro, al dejar el problema atrás como manifestación pasada que rompe con la decisión de acudir en busca de ayuda (cambio de decisiones vitales).

En resumen, podemos considerar que manejamos tres categorías de consultantes, las cuales pueden ser considerados en distintos niveles de atención según los afectados por el problema en cuestión (individual, pareja, familiar, grupal u organizacional): Cliente-paciente, cliente-no paciente y no cliente-paciente, pudiendo establecer pautas de comunicación según los casos.

Veamos a continuación las especificaciones que hemos podido lograr hasta ahora, para cada uno de los siguientes items del IPIROPPLAN:

Problema:

Entendemos que la queja manifestada por el consultante o motivo de consulta no siempre refleja la condición dificultuosa que está impidiendo que el consultante obtenga determinados logros o que lo impulsa a hacer cosas que no desea. Debido a ello, utilizamos el metamodelo de Bandler y Grinder (3) o versiones simplificadas (4), como recurso para definir un(os) problema(s) operacionalmente accecibles(s), contrastable(s), que luego nos permita establecer inequívocamente su resolución o no (criterio de contrastabilidad). Para ello, solicitamos al consultante una descripción en términos sensoriales: lo que ve, escucha y siente. Cariñosamente y en el contexto docente, lo hemos llamado “el truco del video”, tratándose de una maniobra mediante la cual el terapeuta interroga al consultante hasta que a plena satisfacción, pueda representarse en su imaginación una película sonora de lo que le acontece al consultante ( de esta manera soslayamos, hasta donde resulte posible, la contaminación con las propias percepciones y experiencias del terapeuta). Veamos un pequeño ejemplo:

T (Terapeuta): ¿Qué específicamente te trajo por aquí?
C (Consultante): Bueno, me he sentido muy mal, no le encuentro sentido a la vida, estoy amargada…

T: Y cuando estás amargada ¿qué haces?
C: Bueno, no sé, me deprimo…

T: Pero, deprimida, ¿Cómo? ¿Qué haces en concreto?
C: Me quedo en la cama…

T: ¿Cuánto tiempo te quedas en la cama?
C: A veces hasta 2 y 3 horas…

T: ¿Inmóvil?. ¿ Te paras y te acuestas? ¿Qué haces?
C: Bueno, casi siempre inmóvil, viendo el techo…

T: ¿Y que te dices a ti misma?
C: Que no valgo un coño…

Obsérvese que al recurrir al “truco del video” descartamos la posibilidad de descripciones en negativo: “No me provoca tal o cual” p.e., que no son ilustrativas de lo que ocurre realmente.

De esta manera demarcamos un problema o conjunto de ellos que nos permiten un abordaje empírico de la situación que encontramos, la cual puede corresponder exactamente al motivo de consulta o puede sufrir modificaciones planteadas por nuestra experiencia, al reducir, ampliar, transportar o sustituir (5) lo planteado por los consultantes, en la mira de ayudarlo a vivir mejor.

En forma sintética “diagnosticamos” el problema al demarcarlo en el siguiente esquema:

Qué dice el consultante
Cómo lo dice (lenguaje no verbal)
Qué hace en la práctica el consultante en relación al problema
Cómo específicamente lo hace
Qué le dicen sus allegados significativos
Cómo se lo dicen
Qué hacen los allegados en relación al problema
Cómo específicamente lo hacen

A partir de aquí distinguimos dos tipos de problemas: Intrapsíquicos e interpersonales, según que básicamente el mantenimiento de las dificultades provenga del propio consultante o que esté fuertemente alimentado por otros externos, lo cual adquiere una gran importancia para decidir el enfoque terapéutico: individual, pareja, familiar, institucional o cambio de consultante. El cual decidiremos según el rango de afectación que identifiquemos.

Por otra parte, agrupamos los problemas en cuatro tipos o categorías, según el carácter de la dificultad:

Quiero hacer x y no puedo.
Quiero dejar de hacer x y no puedo.
Quiero que B haga x y no puedo.
Quiero que B deje de hacer x y no puedo.

Clasificación a la cual suponemos una utilidad futura en el sentido de contribuir al pronóstico terapéutico.

Intentos de solución:

Al demarcar el problema tomamos muy en cuenta los planteamientos expuestos por Fisch et al señalados anteriormente, en el sentido de considerar los intentos de solución como un aspecto importante en el mantenimiento de la dificultad presentada por el consultante y que en muchos casos, al solventar los intentos frustros para salir del atolladero, obtenemos un cambio positivo.

En nuestra experiencia, al prestar atención a este aspecto señalado y descrito por los investigadores de Palo Alto, encontramos con gran frecuencia que se presentan estos gestos de resolución de conflictos que terminan alimentando los círculos viciosos patológicos, mientras que al ser interrumpidos en muchas ocasiones desaparece el problema aparentemente originario. Es por esta razón que lo hemos incluido como un item importante a considerar en el diseño de las intervenciones terapéuticas. Para ello, exploramos no solo los intentos de solución del consultante sino que también tenemos en cuenta los de los allegados, tal como recomiendan Fisch y Watzlawick. Solemos utilizar para ello las siguientes preguntas específicas: ¿De que manera ha intentado resolver este problema?, ¿Ha pedido u otros le han ofrecido ayuda?, ¿Qué le dicen?, ¿Qué hacen?, ¿Cómo reacciona ud a lo que le dicen y hacen?. ¿Cómo reacciona ud ante lo que ocurre en esas circunstancias?, ¿Qué pasaría si ud reaccionara de otra manera?, ¿Y que sucedería si B (allegado) hiciese otra cosa? (6).

De tal forma que complementándose con el apartado Problema, estas preguntas nos guían en el conocimiento de creencias, valores, actitudes y sentimientos frente a las dificultades y las formas en que estarían dispuestos a actuar, tanto consultante como miembros del entorno, una vez que se les de indicaciones terapéuticas; además, nos permite detectar cómo y cuándo los intentos de solución configuran una forma segura de retroalimentar las dificultades, brindándonos una excelente oportunidad para iniciar la estrategia terapéutica del caso.

A los fines del registro, dividimos los intentos de solución en propios y ajenos, lo que también nos orienta hacia el tipo de decisiones estratégicas más adecuadas.

Recursos:

Si entendemos la terapia como un proceso donde ayudamos a los consultantes a encontrar los recursos que no están disponibles para el momento de la consulta y a utilizarlos de manera efectiva y eficiente como postuláramos en el 93 (7), es fundamental contar con un sistema coherente donde recojamos en forma clara y precisa cuáles son esos recursos y sus oportunidades de utilización adecuada a las situaciones que demanda la resolución o minimización de la situación problemática. Al respecto, consideramos que el sistema de análisis de la experiencia subjetiva preconizado y utilizado por J. McWhinter (8), uniéndolo a la propuesta tridimensional de la PNL o cubo PNLt (9) resulta apropiado para nuestros fines. En dicha propuesta contemplamos el papel del entorno (¿Con quién, dónde y cuándo?), la conducta (¿Qué específicamente?), las capacidades (¿Cómo específicamente?), La base experiencial (¿Por qué?), Valores y creencias (¿En que me baso?), Identidad (¿Quién soy?), Suprapersonal (¿Para qué vivo?), incorporando las variables temporales de pasado, presente, futuro y condicional, lo cual permite tener una visión completa de la experiencia subjetiva de la persona y sus proyecciones.

En específico, el análisis de estos elementos mencionados nos permiten detectar las posturas que los clientes pueden adoptar en relación al problema, la terapia, el tratamiento y el terapeuta. Al respecto hemos decidido clasificar las principales posturas en relación al trabajo terapéutico en cuatro grupos de interés:

Colaborador, que suelen hacer alianza fácilmente con el terapeuta para enfrentar las dificultades que surgen durante la terapia, además suelen cumplir las tareas asignadas con interés y creatividad.

Emisor-activo, los cuales suelen asumir la terapia como una actividad que los compromete y prefieren que el terapeuta escuche y sea poco activo.

Emisor-pasivo, quienes suelen dejar que sea el terapeuta quien asuma los planes y riesgos de la terapia, manteniendo ellos una actitud pasiva. Son pocos dados a la realización de tareas.

Oposicionistas, que se caracterizan por su actitud oposicionista, saboteadora, suelen quejarse de la evolución de la terapia y de las propuestas terapéuticas y enfrentar abiertamente las tareas, llegando incluso a hacer todo lo contrario a lo sugerido o indicado en la terapia. Por ello, se contraindica la prescripción de tareas. Suelen responder bien a las ATE paradójicas.

Algunas preguntas que puede plantearse desde el inicio de la terapia suelen ayudar a diagnosticar la postura principal del consultante: ¿Qué y cuánto está ud dispuesto a hacer por su mejoría?, ¿En su opinión, porqué existe el problema?, ¿Cómo explica que haya surgido este problema?, ¿Cuánta ayuda o colaboración necesitaría para resolver el problema?.

A fin de enriquecer y facilitar el análisis y uso de los recursos que posee el consultante, cuando planteamos el instrumento de registro P.O.E. (10), e inspirándonos en el desarrollo que A. Robbins plantea sobre los metaprogramas (11), elaboramos una escala tipo Lickert con estrategias mentales de acción que identificamos en los consultantes y que orientan hacia el tipo de marco de decisión que el consultante pudiese hacer en un momento determinado. Los polos de dicha escala son: Procura-evade, locus interno-locus externo, líder-seguidor, a favor de sí-a favor de otros, sintético-análitico, principista-finalista, extrovertido-introvertido, confiado-perpicaz, innovador-rutinario, actividades-personajes, colaborador-oposicionista, victimario-víctima, independiente-dependiente, activo-pasivo o utilizamos la propuesta de Carrión (12): Orientado hacia metas y problemas, a las relaciones, según el tiempo y según la ordenación de las informaciones.

Con esta lista de items podemos tener una aproximación de los recursos útiles que el consultante usará en relación a sí mismo, el problema, la terapia y el terapeuta. Como no siempre realizamos una exploración completa de los diferentes recursos, en otras ocasiones utilizamos la división propuesta por Dilts (13) de explorar los recursos analizando habilidades, información, estados internos y fisiología.

En todo caso, antes de fijar unos objetivos y una estrategia de trabajo, consideramos minuciosamente con qué clase de recursos cuenta el consultante, pues sabemos que es él (ellos) quienes tomarán las decisiones que afectarán su vida, tanto en sentido positivo como negativo. Además, al conjunto de creencias, valores, afectos y comportamientos del consultante que configuran una actitud ante la vida, el problema, las soluciones y el terapeuta lo llamamos Teoría del Consultante (9).

Objetivos terapéuticos:

Una vez que tenemos una apreciación de quién y cómo está conduciendo acciones que mantienen una situación problemática y conocemos con cuales recursos contamos para salir de ella, nos planteamos una dirección y sentido con la visión de unos logros específicos y de ser posible una orientación futura clara del estilo y calidad de vida predominante, empíricamente detectables al finalizar el ciclo de terapia. De tal forma que contamos con un criterio claro y definido de finalización de nuestras intervenciones con esos consultantes en específico, sin descartar intervenciones posteriores por otras situaciones o por agravamiento, recaída, recidiva o cualquier otra situación que así lo amerite. Más adelante nos referiremos a la finalización de la terapia y en qué términos la consideramos.

Al igual que procedemos con la demarcación del problema, un cambio real y concreto requiere la creación previa de un logro operacional, es decir, detectable mediante algún recurso observacional ajeno a la propia experiencia subjetiva, tanto del consultante como del propio terapeuta. Por lo tanto, acá recurrimos nuevamente al “truco del video”: sugerimos al consultante que la meta a conseguir en la terapia sea algo que los demás puedan “ponderar” de manera inequívoca, resultados con los cuales el consultante se sienta cómodo, mejore su estilo y calidad de vida y se garantice que sea ego y altersintónico, es decir, que beneficie tanto a él mismo como a quienes lo rodean y que a su vez la ponderación mencionada sea realizada mediante actos de percepción claros y precisos:

T: ¿Cómo sabrás que la terapia ha terminado?
C: Pienso que cuando me sienta bien.

T: ¿Cuándo te sientas bien, qué cosas verás predominantemente?
C. Creo que asistiré todos los días al trabajo y no me quejaré ante los demás…

T: (interrumpiendo): Osea, que tus compañeros de trabajo te verán acudir todos los días al trabajo y enfrentarlo con ánimo: sonriendo cuando la situación así lo requiera…
C: Sí, creo que será así…

Es importante tener en cuenta que un objetivo plena y efectivamente trazado es un comportamiento incompatible con el problema presentado. También podemos utilizar preguntas del tipo: ¿Qué específicamente harán tú y tus allegados cuando tu conducta sea la deseada?

En ocasiones dichos objetivos pueden ser abordados en forma sucesiva, descomponiéndolos en pequeños logros, lo cual dependerá de la evaluación que hagamos de los recursos del consultante, como señalábamos en el aparte anterior. En el caso de una paciente muy deprimida quien permanecía acostada generalmente hasta las 2 p.m. se le formuló la siguiente pregunta:

T: Si mañana te descubrieras que a las 11:30’ a.m. te sientas en la cama, tomas una bocanada de aire y luego te paras y caminas. ¿Crees que hemos visto un objetivo importante?
C: Para como me he sentido en estas últimas semanas, creo que sí.

También resulta importante establecer las circunstancias que supuestamente ocurrirían si la situación problemática manifestada no se modificara: ¿En caso de que esta situación se mantuviese, que ocurriría (o que haría) con ud y sus allegados?, pues esta pregunta nos permite proyectar las posibles consecuencias que pudiesen presentarse en el futuro. Por último, creemos muy útil mantener una distinción entre objetivos explícitos e implícitos, ya que no siempre el consultante está en condiciones de prever algunas consecuencias para él o sus allegados y que el terapeuta puede presentir a través de su experiencia o conocimiento teórico. Una situación relativamente frecuente que hemos encontrado se da en los casos de enamoramiento pertinaz, donde la persona se encuentra incapacitada (temporalmente, en la mayoría de los casos) de vislumbrar consecuencias perjudiciales para él mismo o para la pareja involucrada. En hermosa prosa, Marcel Proust lo expresa patéticamente: “El amor es una mala suerte como la de los cuentos, contra la cual no puede hacerse nada mientras no cesa el encantamiento”. (14) De tal forma, que los objetivos explícitos son aquellos que en forma mutua, clara, concreta y concisa establecen consultante y terapeuta como señal o indicación para suspender la terapia, pues consideran que han logrado la meta alcanzada. Objetivos implícitos, por otra parte, son aquellos logros que el terapeuta considera vitales para el bienestar del consultante, pero que éste, debido a alguna circunstancia (ya mencionamos el enamoramiento pertinaz, también podemos indicar la psicosis o la psicopatía), no está en condiciones de procesar conscientemente en ese momento de la terapia. En el seno de nuestro equipo de trabajo, hemos discutido en varias oportunidades la necesidad o no de hacer explícitos en algún momento de la evolución del trabajo psicoterapéutico, estos objetivos implícitos, pero no hemos logrado una claridad suficiente y consenso al respecto, por lo cual mantenemos una actitud expectante ante estas consideraciones, sobre todo sabiendo que en este aspecto hay planteamientos éticos y morales involucrados que rebasan la finalidad del presente trabajo. Estas consideraciones son sumamente importantes ya que es vital garantizar que los logros se traduzcan en un mejor vivir y que no corramos el riesgo de posteriores arrepentimientos. Para ello, consideramos muy importante el criterio de ecología de los objetivos preconizado por la PNL (Programación Neurolingüística), consistente en una revisión concienzuda de las consecuencias posteriores de las decisiones terapéuticas mediante una maniobra de proyección a futuro de los resultados que se alcanzarán en la terapia, midiendo las consecuencias tanto para el equilibrio interno de la(s) persona(s) consultante(s) como de sus allegados y el entorno que lo rodea. Por eso, hemos asumido los criterios que la PNL preconiza para fijar objetivos, direcciones y desenlaces, dada la importancia que tiene saber hacia donde vamos en nuestro trabajo. Helos aquí:

Deben ser útiles e importantes. Que valga el esfuerzo de la terapia así como las derivaciones a futuro, que suelen aparecer en un trabajo que no solo se conforme con solucionar un problema en particular sino que contribuya a expandir las oportunidades y recursos de quien consulta. En nuestra experiencia los consultantes suelen moverse en extremos, aquellos quienes acuden solicitando una ayuda restringida, especifica: “quíteme el dolor de cabeza” y quienes aspiran un cambio total “quiero ser otra persona”. Nuestra labor también consiste en ayudarlos a establecer objetivos y desenlaces cónsonos con sus recursos y sus potencialidades determinadas desde la propia perspectiva del consultante. Muchas veces este enfoque nos ha llevado a establecer secuencias de contrato terapéutico, donde se van expandiendo progresivamente los desenlaces. Preguntas como ¿vale el esfuerzo esto que va hacer? ¿De que manera afectará su destino? ¿Está seguro de que eso es lo que quiere lograr? Nos guían en esta dirección.

Han de ser precisos, específicos y formulados afirmativamente. “No quiero fumar más” o cualquier otra forma que contenga una negación es la manera más sencilla y rápida de sugerir a nuestro inconsciente que se aboque a hacer aquello que no queremos. En vista de que el inconsciente no procesa el término “no” (piense como representar visualmente el no) solo toma la otra parte de la expresión, la persona primero se visualiza fumando lo cual constituye un estimulo para el cerebro, dificultando el solucionar la queja que trae. Al estimular la atención de esta manera nuestra disposición vital se dirige hacia allá. Por otro lado si el objetivo no esta lo suficientemente explicado, nuestras neuronas no reciben las señales de hacia donde dirigir su actividad neurofisiológica. En el caso “quiero estar delgado” implica que la persona se represente una versión corporal con las medidas precisas que signifiquen para ella estar delgado, por ejemplo 80 cm. de cintura o menos de tal forma que con nuestro consultante, si deseamos el éxito debemos establecer unos objetivos y desenlaces que tenga una expresión inequívoca y manifiesta. Al respecto aplicamos el truco del video es decir, hasta que Ud. amigo terapeuta no tenga en su pantalla mental una reproducción inequívoca de lo que el consultante le señala que quiere lograr, siga utilizando preguntas especificas dirigidas en esa dirección porque falta información. Preguntas de precisión son las útiles para llenar este requisito, por ejemplo: ¿que vas a ver (oír, sentir) con esto? ¿Que te dirán lo otros? ¿Cómo específicamente lo lograrás?

El consultante es responsable del logro de sus objetivos y desenlaces. Nosotros no podemos decidir por el uso que otro le da a su propio cerebro, a lo sumo influenciamos en sus decisiones. Cada ser humano es el responsable directo de los resultados que está obteniendo. Caso contrario seria recurrir al azar o esperar a que otros intervengan. Por ello es sumamente importante dejar claro y trabajar en el sentido de que es el consultante quien va a hacer los cambios que lo llevará a los objetivos y desenlaces que pretende lograr. Por eso debemos interrogar y guiar al consultante a desarrollar objetivos donde él sea el responsable del proceso a llevar a cabo para lograrlo, así como de los resultados obtenidos. Preguntas útiles en este caso: ¿Qué de esto está bajo tu control? ¿Cuál es tu cuota de responsabilidad en este logro? ¿Qué específicamente harás para ello? ¿Qué aprenderás con esto?

Los objetivos deben ser realizables. Nos adherimos a la distinción que establecen Saint Paul y Tenenbaum. (33) quienes señalan que realista es una palabra que ha servido mucho a la limitación personal, particularmente en nuestro medio. Recordemos por ejemplo, que existen colegas médicos que sostienen que “no es realista pensar en curar el cáncer” a pesar de todas las evidencias que apuntan a que cada día lo dominamos más y mejor. Al respecto hemos señalado que es imposible aquello que todavía no ha logrado alguien, tan pronto alguien logre algo ya se vuelve realizable. A propósito de esto viene a nuestra memoria una conversación con Richard Bandler donde le preguntamos que estaba haciendo con la PNL en relación con su Diabetes, a lo cual contestó “Todavía no he encontrado la forma de dominarla”. De tal forma que pensamos que debemos manejarnos entre el riesgo y la prudencia, ya que irremediablemente desplegaremos mapas de vaso medio vacío y vaso medio lleno. Particularmente pensamos que la naturaleza de nuestro trabajo nos obliga a tener una actitud optimista, positiva y esperanzadora. En caso de equivocarnos, es decir, fracasar en la ayuda terapéutica, solo esperamos que eso no haga mella en nuestro espíritu, al recordar que la historia es una narración de equivocaciones y que solo el error enseña. Esto no significa, que si un consultante nos plantea “vibrar en la quinta dimensión” lo acompañemos directamente en un trabajo de tal tipo, pero sí que le planteemos la necesidad de chequear los recursos que necesita y que disponga de un modo de garantía de aplicación de esos recursos. Asunto que nos lleva al próximo aparte. Como preguntas enriquecedoras en estos aspectos encontramos: ¿Está seguro de que cuenta con recursos? ¿Si no es así, que recursos puede usar? ¿Cómo sabe que te llevará eso? ¿Conoce a alguien que lo haya logrado?.

Los objetivos y desenlaces deben ser Troceados según las posibilidades del consultante y del terapeuta. Recordemos el chiste que dice “¿cómo se come un elefante? ¡¡ A pedazos!! Efectivamente las capacidades y recursos de los miembros de la relación terapéutica determinarán la secuencia de pasos que han de darse para que se llegue a las metas y desenlaces establecidos, de tal manera que el proceso terapéutico no resulte doloroso, largo o imposible. En nuestro trabajo cotidiano, solemos escalonar la terapia con criterios de relación abierta: “por ahora vamos a trabajar X, luego de un tiempo evaluamos y estudiamos otras posibilidades futuras…”, Esto lo hacemos cuando evaluamos que nuestros recursos o los del consultante son insuficientes para el momento de la consulta. Acá debemos preguntar ¿Qué necesitas previamente para lograr el objetivo? ¿Antes de eso, que tendrías que hacer o lograr? ¿Qué te parece si vamos paso a paso?

Los objetivos y desenlaces deben ser ecológicos. Concepto fundamental aportado por la PNL, consiste en garantizar que el macro-sistema que rodea al consultante y a nosotros mismos no se vea afectado por las decisiones que involucra el objetivo o desenlace que estamos trabajando, sino que al contrario se introduzca positivamente dentro de él mismo. Preguntarse como afectará al resto de la vida personal, familiar, laboral, social, financieramente o en el campo del entretenimiento es velar por un objetivo ecológico, ya que hemos de tener presente que cualquier decisión que tomamos trae consecuencias sobre quienes y lo que nos rodea y muchas veces no somos conscientes de ellas hasta tiempo después. Algunas preguntas útiles son: ¿De que manera este logro afectará tu vida (tus relaciones, tus intereses)? ¿En que dirección se moverá tu vida una ves logrado esto? ¿Estos logros benefician otros aspectos de tu vida?

Los Objetivos y desenlaces deben tener un contexto de aplicación. Toda conducta es útil en algún contexto, y quizás toda conducta es inadecuada en algún otro contexto. Por ejemplo: Una actitud depresiva en el contexto de un duelo es comprensible, adecuada y saludable, pero la misma actitud depresiva en el contexto de una celebración familiar es completamente inadecuada.

Por ello, debemos vincular los cambios a aquellos contextos en los cuales cobran sentido permitiéndonos garantizar que el cambio realizado es funcional en el contexto en el cual el individuo se desenvuelve, con lo cual contribuimos a la estabilidad ecológica del cambio. Podemos preguntar ¿Le será útil en cualquier situación? ¿En cuales no lo sería? ¿Qué otras aplicaciones le encuentras a estos logros?

Todo objetivo debe estar subsumido dentro de desenlaces, apuntando en una dirección. La vida nos lleva en la dirección en que conducimos nuestras decisiones y eso requiere una perspectiva y una planificación. Si no lo hacemos concientemente, nuestro cerebro se encarga de hacerlo inconscientemente, es decir según lo hayamos nutrido con nuestra experiencia vital y a menos que Ud. lo haya modificado con algún procedimiento, el cerebro lo hará con los esquemas de su infancia, esto es lo estará llevando constantemente en retroceso, cada vez más atrás. De tal forma que los objetivos con que suelen llegar nuestros consultantes contienen una trampa en la dimensión temporal: suelen estar inspirados en estos retrocesos, siendo por ello conveniente examinar la dirección vital que realmente poseen con una mirada hacia futuro, hacia donde se mueve la vida. Preguntamos: ¿Estos objetivos te ayudarán a actuar mejor en la vida? ¿Cómo afectan tus planes futuros? ¿Qué pasará en tres (3) cinco (5) ó diez (10) años?

Con fines de organización del material proporcionado por el trabajo psicoterapéutico clasificamos los objetivos en seis grandes categorías, complementando la propuesta de Haley (15):

Modificar la intensidad emocional de una respuesta.

Cambiar una creencia, valor, regla o competencia (Recursos).

Cambiar una conducta en relación a sí mismo.

Cambiar una conducta ajena o en relación a otros.

Sobrellevar una situación inmodificable.

Desarrollar un proceso de mejoramiento continuo.

Como puede verse a partir de esta clasificación, se vislumbra que las ATE serán diferentes según la categoría de objetivo(s) planteado(s).

Pronóstico:

En el entendido de que el trabajo psicoterapéutico es una actividad interactiva, y que la unidad de análisis lo constituye tal relación, solemos resaltar el pronóstico de dicha relación más que el del consultante solo, a diferencia de los esquemas tradicionales.

La pregunta que intentamos responder es: ¿Qué, cómo y cuánto puedo hacer yo (terapeuta) con los recursos de que dispongo en este momento, con este consultante que me plantea este tipo específico de dificultad? ¿Con cuáles recursos de la caja de herramientas terapéuticas puedo abordar este caso y en mi experiencia cual creo yo que pueda ser la evolución? ¿Cuáles opciones debo tener en consideración si ocurriese… (plantearse al menos tres opciones)?. Lo cual nos ofrece un valor agregado, cual es que de esta manera percibimos la evolución del caso como un proceso en constante cambio, dependiendo de lo que hagamos y por lo tanto el pronóstico también se transforma en una dinámica que podemos revisar en la medida que vamos trabajando y ampliando la aplicación de los recursos terapéuticos. He aquí que también prefiramos hacer pronósticos de carácter cualitativo: “la relación mejora en la dirección esperada o se aleja de lo que andamos buscando” y así. De esta manera, lo examinamos permanentemente dentro de la planificación y desarrollo del trabajo terapéutico. Esta manera de hacer pronóstico siempre la acompañamos y comparamos con los diagnósticos clínicos tradicionales y en ocasiones le asignamos una valoración cuantitativa en términos de porcentaje de riesgo.

Plan terapéutico:

Constituye el plan global y específico (estrategias, tácticas y técnicas) de abordaje de la situación interactiva consultante-terapeuta que lleve al primero a sustituir el (los) problema (s) por el (los) objetivo (s) determinados. Se trata, por tanto, del cambio de un estado mental P (Problema) a un estado mental y conductual O (Objetivos). Para ello, la actitud global del terapeuta que preconizamos es la “búsqueda cibernética” preconizada por Keeney, fundamentalmente (16), la cual descarta la persecución de logros rígidamente planificados de antemano, con una secuencia fija de eventos inalterables. En el caso de la búsqueda cibernética es la realimentación de las respuestas del consultante lo que predominantemente guiará al terapeuta en la dirección y tipo específico de acción que tomará. En este sentido, es bien importante la recomendación de Richard Bandler: “Si se dan cuenta que no están obteniendo lo que quieren, cambien lo que están haciendo” (17). Este principio básico justifica el cómo y porqué consideramos que el trabajo psicoterapéutico constituye una verdadera “danza interactiva” donde consultante y terapeuta se convierten en una sola unidad en busca de un cambio significativo en la vida del consultante, y por lo tanto, cada “paso de compás” se convierte en una experiencia única, irrepetible y hasta cierto punto improvisada (quizá una función de hemisferio derecho), dentro de un marco general de procedimientos terapéuticos que el terapeuta debe aprender a utilizar con destreza y elegancia.

El análisis minucioso del problema, sus intentos de solución, la exploración de recursos, incluyendo el énfasis en la postura frente a la unidad terapéutica, son el insumo básico para fijar tanto el marco general de acción con las Acciones Terapéuticas Específicas (ATE) que llevarán al logro o no de los objetivos, tanto explícitos como implícitos, trazados en las entrevistas. Creemos prudente la asunción de algunos “gigantes terapéuticos” en el sentido de darse un lapso de tiempo para la elaboración del marco general estratégico, p.e. Michele Wiener-Davis, quien lo aprendió con su trabajo en equipo y lo ha incorporado como regla a su trabajo privado, asumiéndolo como una “pausa para pensar” (18), donde se concede un tiempo entre el diagnóstico y la toma de decisiones terapéuticas…

En este marco general estratégico debemos decidir, en primer lugar, si haremos un abordaje individual, grupal, de pareja, familiar, institucional, cambiar al consultante o alguna forma mixta de trabajo. En este sentido consideramos importante insistir en que siempre debe tenerse una actitud de enfoque sistémico, atendiendo a la ubicación de las zonas de apalancamiento como inspirador básico de esta decisión de ubicar claramente quienes serían los asistentes a la terapia. En segundo lugar, debemos fijar una duración aproximada del tratamiento, así como la frecuencia con la cual se harán los encuentros de entrevista. Esto resulta bien importante ya que hemos sido testigos del fenómeno de “cocreación de realidades”, en el sentido de que si no se establecen límites aproximados de tiempo en función de objetivos específicos de logros se corre el riesgo de prolongar inútilmente la terapia, en tanto que podemos asumir que el tiempo ha sido muy corto para el abordaje del problema y surgir de esta manera como especie de profecía autocumplida, nuevos problemas y objetivos. Este tipo de experiencia ha sido documentada por Erickson (19), O´Hanlon (20), de Shazer (21), entre otros, siendo conocida en psicoterapia cono ley de Parkinson: ”el trabajo se expande o se contrae según el tiempo que se prevea para su realización” (22). Resulta útil para evitar esta prolongación innecesaria del trabajo, redactar y tener a mano un registro de las señales de logro que indican si se va o no en camino correcto o si se ha logrado el objetivo pretendido o no. Para ello, distinguimos cinco grandes tipos de señales de logro, complementarias entre sí:

Declaración congruente (esto es, la expresión verbal y fáctica son perfectamente compatibles) acerca de una mejoría, cambio o resolución de la queja o problema planteado. Cuando un consultante, quien había tenido problemas con la bebida y lo había negado, señalaba: “estuve a punto de volverme alcohólico”, acompañado de gestos de preocupación (mirando hacia el piso, el entrecejo fruncido y el cuerpo inclinado hacia delante), está indicando un cambio positivo en la apreciación del problema en forma congruente.

Realización de comportamientos, actividades y/o tareas completamente incompatibles con el problema. Un paciente deprimido que tenía varias semanas sin salir de la casa y mostrando desinterés en cualquier actividad social, nos contó cómo asistió espontáneamente a una reunión familiar: “Hasta me reí de las bromas de R.”

Opiniones favorables de terceros: familiares, amigos, compañeros de trabajo u otras personas que acuden a pedir ayuda, referidos por dichos consultantes. Consideramos que la opinión de alguien ajeno a la unidad de trabajo psicoterapéutico (terapeuta(s)-consultante(s) constituye la mejor evaluación de la cual podemos disponer con los métodos actuales disponibles.

Evaluaciones subjetivas realizadas por el terapeuta que han mostrado efectividad clínica, tales como escalas de evaluación tipo Hamilton o autoadministradas como escala Beck.

Una direccionalidad creciente hacia una vida más alegre y saludable. Por ejemplo, el consultante que mostró problemas con la bebida, nos señalaba en consulta posterior: “Ayer pasé por un gimnasio y decidí que una buena manera de ayudarme es haciendo ejercicios, así que me inscribí”. Junto con el aparte c) creemos que justifica plenamente los esfuerzos que realizamos en nuestro trabajo cotidiano, pues va más allá de lo remediativo.

Utilizando el recurso de colocar imaginariamente al consultante en situación futura, podemos tener una idea aproximada del estado de las señales de logro y su compatibilidad con los recursos del paciente:

T: Una vez que hayas resuelto esta situación ¿Qué cosas verás delante de ti, que cuestiones te dirás o te dirán tus seres queridos, cómo te sentirás?.
C: Creo que cuando salga de esta depresión tan fea que tengo, voy a abrazar a mi hijo muy fuerte (sonríe y hace un gesto de abrazo) y le diré cuanto lo quiero…(permanece callada unos segundos, mirando hacia arriba y sonriendo).

T: Me parece que es una buena forma de saber que ya has mejorado…

En este momento creemos que es importante destacar que un principio básico en el cual venimos insistiendo, es fundamental para un buen logro de la acción terapéutica: Cada situación de intercambio humano es única e irrepetible, requiriendo por tanto el despliegue de la capacidad de utilización de las diferentes herramientas psicoterapéuticas, según lo pueda reclamar la situación específica de que se trate, recordando que hay muchas formas posibles de abordar y resolver los problemas humanos y que por lo tanto, podemos manejarlos de diferentes maneras posibles. Como señala Keeney: “Dado que la comunicación de cada cliente es de naturaleza impredecible, la participación del terapeuta en la dramática de una sesión se convierte en una invitación a que improvise. En otros términos, como nunca puede saber con exactitud que le dirá el cliente en un momento cualquiera, no puede basarse exclusivamente en un papel actoral, una jerga o un libreto preparados de antemano. Si bien ciertas tendencias terapéuticas tratan de hacerles adoptar al cliente y al terapeuta una forma predeterminada de conversación y relato, cada enunciación particular que se produce en una sesión ofrece una singular oportunidad para la improvisación, la invención, la innovación o simplemente para el cambio” (23).

Entendemos que el trabajo psicoterapéutico es un acontecimiento que ocurre en el marco de un contexto de aplicación y que por ello se trata del uso específico y concreto de una guía de acción que está constituida a su vez por el modelo terapéutico que se use, o como particularmente recomendamos, una oportunidad para utilizar alguna herramienta terapéutica que lleve a la obtención de un resultado esperado o deseado en dirección del mejoramiento continuo de la calidad de vida de nuestros consultantes. De aquí que sea sumamente importante una vigilancia cercana de las respuestas de nuestros consultantes (constituyendo una forma de chequeos):

En forma inmediata, esto es, ante nuestras intervenciones observar atentamente las respuestas verbales y fácticas de los consultantes y a la vez nuestras propias respuestas. Es decir, cada bucle de interacción.

De manera mediata, que son aquellos comportamientos que acontecen entre una entrevista y otra, así como durante el desarrollo de esa próxima sesión.

Largo plazo (días, semanas, meses, años, incluso después de terminada la terapia). Al respecto, asumimos que con este enfoque propuesto, la finalización de la terapia debe tomarse en forma relativa, al igual que en medicina interna, por ejemplo, el finiquitar un trabajo dirigido a ciertos objetivos en particular no significa que la relación terapeuta-consultante termine. Siempre dejamos abierta la opción de volver o llamar por teléfono cuando el consultante lo crea necesario o lo requiera según nuestro juicio y él esté de acuerdo. Al respecto es ilustrativa la postura de Watzlawick: “Digo: Creo que hemos llegado a un punto en el que podemos modificar la frecuencia de nuestras entrevistas; esto significa que, a partir de ahora, podemos vernos más o podemos vernos menos de una vez por semana; telefonéeme cuando crea que es importante discutir un nuevo desarrollo de la situación…” (24)

Las señales de logro y la “distancia” entre el problema y los objetivos nos permiten descomponer estos últimos en sub-objetivos, del tamaño que nos permita avanzar, tal como lo señalabamos en el aparte Problema. Esto facilita que planifiquemos en forma abierta y flexible el conjunto de acciones tácticas (las acciones que desplegaremos en cada sesión, según el desarrollo de la misma) y llevar un registro en forma de árbol de decisiones de aquellas que nos resultan particularmente útiles en la terapia que estemos llevando a cabo.

Las técnicas terapéuticas en sí las consideramos formando parte de una caja de herramientas, tal como recomienda Senge que usemos tal concepto (25). De tal manera que será el producto de la interacción enriquecida con el modelo IPIROPPLAN lo que nos llevará a elegir alguna técnica en particular, independientemente del origen teórico de donde venga. Es por ello que nuestra recomendación es que el terapeuta cultive la mayor cantidad de técnicas sin detenerse mucho en las consideraciones de años atrás donde “éramos” especializados según la corriente teórica donde nos hubiésemos formado. La experiencia nos está demostrando que es la interacción entre nuestra preparación y competencias y el consultante con su actitud vital, la mejor guía en la elección de las técnicas a utilizar, independientemente del marco teórico de donde éstas provengan. Una voz experimentada como la de Peggy Papp señala al respecto: “Los terapeutas necesitan contar con un repertorio de ideas e intervenciones al que puedan recurrir para responder a cada situación en particular. El terapeuta que tiene la flexibilidad de poder elegir entre varios enfoques diferentes para abordar cualquier problema dado, probablemente encuentre la solución más creativa” (26). Como una guía mayor para las decisiones terapéuticas, también podemos usar los “cursogramas” preconizados por de Shazer (27), los cuales nos sugieren responder según las respuestas de los consultantes: Si a la tarea convenida en la primera sesión responden literalmente, se continuará el trabajo con directrices directas, si la modifican se sugieren tareas modificables, y así hasta llegar a las paradojas, metáforas u otras indirectas frente a los que directamente sabotean o hacen lo contrario de las indicaciones iniciales.

Bibliografía:

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